病例讨论| 浙二神外周刊（三）--双侧丘脑病变
引 言
双侧对称的颅内病变往往考虑神经内科疾病。但是在临床工作中也会遇到少数双侧对称的病变，需要神经外科医生干预。双侧丘脑病变在临床中并不少见，病变性质比较复杂，需要合理的初步判断，选择正确的辅助检查证实，确定诊断后进行有针对性的治疗。本期病例讨论提供两例影像学表现非常类似，但诊断和治疗完全不同的双侧丘脑病变，旨在说明详尽的病史采集对于后续诊断和治疗有很大帮助。
病例介绍
病史和查体：
病例1：
女，28岁，因“头痛、头昏半个月，左眼视物模糊20余天”入院；
查体未见明显异常；
既往史个人史无特殊。
病例2：
男，25岁，因“头晕、头痛3个月，嗜睡伴言语不清2天”入院；
查体：体温37.9℃。浅昏迷，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，心肺听诊无殊，腹平软，双下肢无水肿，四肢刺痛能动，肌张力正常，双侧巴氏征（-）；
既往史个人史：痔疮病史3年；吸烟平均每天10支，共十余年；少量饮酒。
影像学检查：
病例1：
MRS：（Cho峰高于NAA峰）
病例2：
病例1
首先考虑双侧丘脑胶质瘤；
行立体定向活检术，病理：弥漫性星形细胞瘤，WHO II级；
一个月后颅内压增高症状明显，行肿瘤部分切除术，病理：混合性少突星形细胞瘤，WHO II 级；
术后放化疗。
第二次术后病理 IDH1（-）、NF（+）、Syn（+）、MIB-1：约5%
病例2
入院检查发现常规化验多项指标不正常，其中D-二聚体2410μg/L
首先考虑静脉窦血栓，行MRV检查发现上矢状窦后份、直窦、左侧横窦、右侧横窦近端可见充盈缺损，考虑血栓形成，后经DSA证实。
即刻予低分子肝素（速碧林）0.4 ml皮下注射
次日患者清醒
6天后速碧林减量
18天后华法林1.5mg qd
27天后停用速碧林，华法林加量
32天后患者生活基本自理，凝血谱：INR：1.83↑
次日出院
讨 论
这两个病例患者的年龄相近，常规影像学表现非常相似。MRS略有不同，但差别不是很大，需要非常有经验的放射科医生或神经科医生才能鉴别。但是两个病例的病史非常不同。
病例1患者既往健康，就诊时候的症状不重，而且是渐进性发展。符合低级别胶质瘤的病情进展。经穿刺活检证实肿瘤，症状进一步进展，行肿瘤部分切除后辅以放化疗，但预后不佳。病例2患者既往有多种疾病，并且有长期大量吸烟史，有多种高凝状态的危险因素，病情呈亚急性改变，就诊时已经有意识和瞳孔的改变，而且有D-二聚体的明显变化，首先考虑脑深部静脉血栓。经DSA证实后即刻开始抗凝治疗，效果满意，预后较好。
以上两个病例提示：详尽的病史和查体以及常规检验结果对于初步判定双侧丘脑占位具有重要意义，初步分析结果需要经过合理的检查证实后，开始有针对性的治疗。
双侧丘脑的病变并不少见，大多数是神经内科疾病，但是有的病变需要神经外科医生干预（如丘脑胶质瘤）。作为神经外科医生，除了应该能够正确处理神经外科的那一部分患者外，对其他双侧丘脑病变应该有基本的了解，以便有全面的鉴别诊断方向。其中病史和病变累及的范围是最重要的初步鉴别要点。附表总结了血管性、代谢性、变性性、感染性和肿瘤性的双侧丘脑病变或累及丘脑的病变的影像学特点以及初步筛查时候的关注点和确诊的依据，供神经内外科同行参考。
附表：双侧丘脑病变的鉴别诊断要点
注：图片来自浙江大学医学院附属第二医院和网络资料（http://wenku.baidu.com/link?url=-dFOqizo6htfB8oMrKfuERFgW_k4F1UtZB-is_fbx3y-NfoLjNH6jzyApnzTwsoK3pBQlhIjse3Q6gdjY7l-pk062IQEXaerdciP3gsFx_G）
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（本文由浙二神外频道原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科孙崇然副主任医师整理，沈宏主任医师审校，张建民主任终审)